2021 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標說明

　　目標一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率

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　　1.急性心肌梗死是導(dǎo)致我國居民死亡的首要病種，提高 急性 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者再灌注治療率對降 低急性 STEMI 患者的致殘率及死亡率、改善患者生活質(zhì)量、 減輕社會和家庭負擔具有重要意義。

　　2.急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療，是指對發(fā)病 12小時內(nèi)的急性STEMI患者給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI) 或靜脈溶栓治療，首選 PCI 治療。

　　（二）核心策略

　　1.醫(yī)療機構(gòu)建立由心內(nèi)科、急診科、檢驗、護理、影像 等相關(guān)部門組成的急性 STEMI 患者再灌注治療技術(shù)團隊，并 指定牽頭部門。

　　2.醫(yī)療機構(gòu)制訂符合本機構(gòu)實際的急性 STEMI 患者急救 方案及標準化操作流程，進行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓。 保障醫(yī)務(wù)人員隨時到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀 態(tài)。

　　3.不具備PCI能力的醫(yī)療機構(gòu)，要建立本機構(gòu)急性STEMI 患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，確保可以及早啟動轉(zhuǎn)運 PCI、院 內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運 PCI 的早期再灌注治療，并完善前期準備。

　　4.醫(yī)療機構(gòu)建立急性 STEMI 患者再灌注治療率的監(jiān)測及 評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證 程序，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束機 制。

　　5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，提出改進措施并落實。

　　目標二 提高急性腦梗死再灌注治療率

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　　1.腦梗死在我國二級以上醫(yī)院住院患者疾病診斷數(shù)量 中位居首位，也是導(dǎo)致我國居民死亡的前 3 位病種之一。提 高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的 致殘率及死亡率，改善患者生活質(zhì)量，減輕社會和家庭負擔。

　　2.急性腦梗死再灌注治療，是指對發(fā)病 6 小時內(nèi)的急性 腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和（或）血管內(nèi)治療。

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　　1.醫(yī)療機構(gòu)建立由急診科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、影像、 檢驗、護理等相關(guān)部門組成的急性腦梗死患者再灌注治療技 術(shù)團隊，并指定牽頭部門。

　　2.醫(yī)療機構(gòu)制訂符合本機構(gòu)實際的急性腦梗死患者急 救方案及標準化操作流程，進行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓。 保障醫(yī)務(wù)人員隨時到位，保障藥品、設(shè)備、設(shè)施處于可用狀 態(tài)。

　　3.不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機構(gòu)，要建立本機構(gòu)急 性腦梗死患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程，盡可能完成“一小時急 救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診。

　　4.醫(yī)療機構(gòu)建立急性腦梗死患者再灌注治療率的監(jiān)測 及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗 證程序，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激勵約束 機制。

　　5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，提出改進措施并落實。

　　目標三 提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率

　　（一）目標簡述

　　1.惡性腫瘤在我國位于居民死因排序首位。全面科學評 估腫瘤患者病情，是腫瘤規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。提高腫瘤患者 治療前完成臨床 TNM 分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療 方案的科學性、合理性，提升腫瘤患者診療效果和生存率。

　　2.重點關(guān)注肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌 5 個 病種。

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　　1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、病案、腫瘤、影像及其他臨床 科室組成的專項工作小組，加強本機構(gòu)腫瘤疾病診療規(guī)范化 管理，定期進行相關(guān)工作的培訓與再教育。

　　2.醫(yī)療機構(gòu)重點加強非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾 病的管理，對腫瘤患者（特別是初診患者）采取多學科協(xié)作 診療。

　　3.建立本機構(gòu)腫瘤單病種診療的監(jiān)測及評價機制，明確 相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度、 分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標改進情況納入績效管 理，建立激勵約束機制。

　　4.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，提出改進措施并落實。

　　目標四 提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率

　　（一）目標簡述

　　1.當前，全球普遍關(guān)注抗菌藥物臨床使用問題。提高抗 菌藥物治療前病原學送檢率（尤其是限制使用級以上抗菌藥 物），提升無菌性樣本送檢比例，可以有效提高抗菌藥物使 用的科學性和規(guī)范性，對遏制細菌耐藥、提升治療效果和保 障人民群眾健康權(quán)益具有重要意義。

　　2.病原學檢驗項目包括：細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素 原檢測、白介素-6 檢測、真菌 1-3-β-D 葡聚糖檢測（G 試 驗）等。

　　（二）核心策略

　　1.醫(yī)療機構(gòu)在按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》完善 管理組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上，成立由醫(yī)務(wù)、藥學、臨床科室、檢 驗、院感、護理等部門組成的專項工作小組。

　　2.醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況制訂本機構(gòu)抗菌藥物治療性 用藥前病原學送檢制度與監(jiān)管程序，并在機構(gòu)內(nèi)部定期進行 相關(guān)工作的培訓與再教育。

　　3.醫(yī)療機構(gòu)建立治療性應(yīng)用抗菌藥物前病原學送檢情 況監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù) 內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋， 并將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。

　　4.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，提出改進措施并落實。

　　目標五 提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率

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　　1.靜脈血栓栓塞癥(VTE) 包括深靜脈血栓形成(DVT)和 肺血栓栓塞癥(PTE)，是導(dǎo)致患者非預(yù)期死亡的重要原因之                 一，嚴重危害患者安全。提高 VTE 規(guī)范預(yù)防率，實現(xiàn) VTE 的 早期干預(yù)，可以有效降低 VTE 的發(fā)生率、致殘率及致死率。

　　2.采取 VTE 規(guī)范預(yù)防措施，是指患者住院期間接受 VTE 風險與出血風險評估，并根據(jù)評估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī) 范給予預(yù)防措施（包括藥物預(yù)防、機械預(yù)防等）。

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　　1.醫(yī)療機構(gòu)進行院內(nèi) VTE 防治體系建設(shè)，成立由醫(yī)務(wù)、 臨床科室、護理等部門組成的 VTE 管理團隊，完善 VTE 防治 工作制度和機制，開展規(guī)范化 VTE 風險評估和出血風險評估。

　　2.建立急危重癥患者 VTE 處理的應(yīng)急預(yù)案，建立 VTE 相 關(guān)患者會診與轉(zhuǎn)診機制等。

　　3.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部加強 VTE 相關(guān)教育培訓工作，建立 VTE 質(zhì)量監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù) 據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，并 將目標改進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。

　　4.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，提出改進措施并落實。 目標六 提高病案首頁主要診斷編碼正確率

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　　1.提高病案首頁主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁 質(zhì)量的重要內(nèi)容，對正確統(tǒng)計醫(yī)療機構(gòu)及地區(qū)疾病譜、支撐 DRGs 分組、評價醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有非 常重要的基礎(chǔ)性支撐作用。

　　2.病案首頁主要診斷填寫正確，是指醫(yī)師和病案管理人 員按照規(guī)定，準確選擇和規(guī)范填寫住院病案首頁中的主要診 斷，并按照國家統(tǒng)一發(fā)布的疾病分類代碼準確進行編碼。

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　　1.醫(yī)療機構(gòu)充分發(fā)揮病案管理委員會的作用，完善相關(guān) 管理工作制度與機制，制訂與實施本機構(gòu)病案首頁規(guī)范化填 報技術(shù)指南，進一步明確主要診斷選擇原則、ICD 編碼原則 等內(nèi)容。

　　2.醫(yī)療機構(gòu)加強病案首頁規(guī)范化填報、質(zhì)量監(jiān)測等相關(guān) 培訓，提高醫(yī)務(wù)人員準確填寫主要診斷和編碼的能力。

　　3.建立本機構(gòu)制度化、常態(tài)化、多部門協(xié)作的監(jiān)測及評 價機制，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標改 進情況納入績效管理，建立激勵約束機制。

　　4.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，提出改進措施并落實。

　　目標七 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率

　?。ㄒ唬┠繕撕喪?醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件指在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)被工作人員主 動發(fā)現(xiàn)的，或患者在接受診療服務(wù)過程中出現(xiàn)的，除了患者 自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患、狀態(tài) 或造成后果的負性事件。

　　《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，我國醫(yī)療機構(gòu) 醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生情況與國際相關(guān)數(shù)據(jù)比較，在識 別和報告率上還有一定差距。加強醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報 告工作，提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的識別和報告率，對于 構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全文化和學習平臺，提升醫(yī)療質(zhì)量 安全水平具有重要意義。

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　　1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護理、院感、各臨床科室等部 門組成的專項工作小組，完善醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理的 相關(guān)制度、工作機制，重點明確醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的分 級、分類管理。

　　2.醫(yī)療機構(gòu)加強培訓工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人員識別與防 范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的意識和能力，引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)務(wù)人 員主動發(fā)現(xiàn)和上報醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件，構(gòu)建非懲罰性文 化氛圍。

　　3.建立及完善本機構(gòu)醫(yī)療安全（不良）事件的報告、監(jiān) 測及評價機制，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，建立激 勵約束機制。

　　4.重點提升醫(yī)療質(zhì)量安全隱患問題，或未造成嚴重不良 后果的負性事件識別與報告能力。

　　5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，提出改進措施并落實。

　　目標八 降低住院患者靜脈輸液使用率

　　（一）目標簡述

　　靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑，在治療某些 疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。但是，靜脈輸液 治療的不合理使用，不僅不能改善患者治療效果，還存在更 多安全隱患，增加不必要的醫(yī)療成本。連續(xù)幾年的《國家醫(yī) 療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，我國二級以上醫(yī)院住院患者 靜脈輸液治療比例居高不下，需要采取綜合措施予以干預(yù)， 以維護醫(yī)療安全和患者權(quán)益。

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　　1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、藥事、后勤等部門 組成的專項工作小組，完善靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度 和機制。

　　2.優(yōu)化藥品供應(yīng)機制，保障常用藥物口服、外用等劑型 的合理供應(yīng)。

　　3.研究確定并不斷完善本機構(gòu)無需靜脈輸液治療的病 種清單，持續(xù)積累臨床管理和實踐證據(jù)。

　　4.強化靜脈輸液治療藥物不良反應(yīng)發(fā)生的監(jiān)測和預(yù)警 機制，關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用數(shù)量和強度等情況，并向 臨床及時反饋預(yù)警信息。

　　5.定期進行相關(guān)培訓與再教育，促進醫(yī)務(wù)人員科學選擇 給藥方式，建立優(yōu)化給藥途徑的激勵約束機制。

　　6.建立本機構(gòu)靜脈輸液治療的監(jiān)測及評價機制，明確相 關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，按季度進行 本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋。

　　7.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，提出改進措施并落實。

　　目標九 降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率

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　　1.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染是臨床常見的醫(yī)源性感染 之一，感染因素涉及醫(yī)護人員操作、護理、患者管理等諸多 方面，為患者預(yù)后帶來不利影響，造成沉重的經(jīng)濟負擔。連 續(xù)幾年的《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，我國二級 以上醫(yī)院住院患者血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率近年來 改善幅度不大，需要采取綜合措施予以干預(yù)，以保障醫(yī)療安 全和患者權(quán)益。

　　2.重點改善中心靜脈導(dǎo)管（CVC）及經(jīng)外周靜脈置入中 心靜脈導(dǎo)管（PICC）的相關(guān)血流感染問題。

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　　1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護理、院感、臨床科室等相關(guān) 部門組成的專項工作小組，并指定牽頭部門。

　　2.醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu) 實現(xiàn)該目標的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因，制定改進 措施并組織實施。

　　3.醫(yī)療機構(gòu)定期開展相關(guān)培訓，確保醫(yī)護人員熟練掌握 相關(guān)操作規(guī)程，包括但不限于血管內(nèi)導(dǎo)管使用指征、無菌操 作規(guī)范、導(dǎo)管護理規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量監(jiān)管與不良事件報告登 記制度等。

　　4.醫(yī)療機構(gòu)建立血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的多部門聯(lián) 合監(jiān)測及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù) 內(nèi)部驗證程序，按季度、分科室進行數(shù)據(jù)分析、反饋，納入 績效管理，建立激勵約束機制。

　　目標十 降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率

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　　《國家醫(yī)療服務(wù)與質(zhì)量安全報告》顯示，產(chǎn)婦陰道分娩 并發(fā)癥發(fā)生率近年來不斷升高，嚴重威脅產(chǎn)科患者健康。降 低其發(fā)生率對提升醫(yī)療質(zhì)量，保障產(chǎn)婦和新生兒安全具有重 要意義。

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　　1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、產(chǎn)科、新生兒科、護理等部門 組成的專項工作小組，建立本機構(gòu)產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā) 癥預(yù)防的管理制度、實施目標與措施。

　　2.定期開展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、產(chǎn) 科獲得性疾病預(yù)防與控制的相關(guān)培訓與再教育。

　　3.指導(dǎo)孕婦做好孕期管理，規(guī)范分娩前評估和核查。

　　4.建立本機構(gòu)產(chǎn)婦醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院獲得性指標的監(jiān)測 及評價機制，明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗 證程序，按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋,建立激勵約束 機制。

　　5.運用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目 標的因素，提出改進措施并落實。